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脊髓粘连瘢痕显微松解术有效缓解脊髓损伤后神经病理性疼痛
作者:杨枭熊[1] 唐家广[1] 
单位:解放军总医院第四医学中心(原304医院)[1]  
文章号:W114200  
2016/8/3 20:13:31    
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脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)所致的顽固性疼痛较为常见【1】,报道称脊髓损伤的年发生率为2.3-83人/百万[2],而疼痛的发生率占SCI总数的60-69%[3]。作为脊髓损伤后最主要的结局之一,神经病理性疼痛常会影响生活的各个方面,尤其是在生活质量方面[4](Quality of Life,QoL)。该疼痛程度可应用视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)进行评估[5]。脊髓损伤后瘢痕的形成是疼痛产生的原因之一[6]。

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)所致的顽固性疼痛较为常见1,报道称脊髓损伤的年发生率为2.3-83/百万[2],而疼痛的发生率占SCI总数的60-69%[3]。作为脊髓损伤后最主要的结局之一,神经病理性疼痛常会影响生活的各个方面,尤其是在生活质量方面[4](Quality of Life,QoL)。该疼痛程度可应用视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)进行评估[5]。脊髓损伤后瘢痕的形成是疼痛产生的原因之一[6]。本研究旨在应用VAS评估对粘连脊髓行显微松解术后不同分布、性质以及频率的疼痛程度的变化。

资料与方法

一般资料

本院20117-201411月共27例接受显微松解术的陈旧性脊髓损伤患者,失访2例(7.4%),25均为保守治疗(针灸、理疗以及药物等)无效或效果欠佳。男女比例为4:1,手术时平均年龄为38.2±9.93岁,84%的患者已于外院行初次内固定手术治疗,均未行脊髓内探查。致伤原因:车祸伤12人,高处坠落伤8人,摔伤及重物砸伤分别为1人和3人,锐器伤1人;根据美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级,手术时A级患者16例,B6例,C1例,D2例。(见表格1

疼痛特点

忽略其他影响因素,根据术前神经病理性疼痛的分布分为节段性疼痛组16人和弥漫性疼痛组9人;根据疼痛性质,机械性疼痛12人,灼热性疼痛6人,复合性疼痛7人;根据疼痛频率,间歇性疼痛7人,持续性疼痛18人。(见表格1

手术过程

全麻后取俯卧位,采用背正中手术切口(或从原手术切口进入),完全显露椎板后,进行椎板切除减压至近端及远端均可见到正常硬膜囊,此时,在显微镜下仔细探查硬膜外瘢痕,切除瘢痕显露至硬脊膜,切开硬脊膜,神经剥离子探查蛛网膜软脊膜、以及脊髓背根入髓区(Dorsal Root Entry Zone,DREZ),分离脊髓表面条索状疤痕,松解粘连齿状韧带及神经根前后支之间纤维瘢痕,反复探查解除瘢痕压迫并松解粘连纤维瘢痕,最后硬脊膜成形,逐层关闭。(见图1

结果

疼痛缓解的一般结果

忽略不同疼痛特征,定义疼痛缓解率为(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分,并将疼痛缓解率>75%为良好,25%-75%之间为一般,<25%为较差。疼痛缓解良好患者10例(40%),一般缓解9例(36%),无缓解6例(24%)。随访时间点为术后即刻、术后6月、随访终末(各时间段内的VAS评分趋势见图2);总体上,术后各随访期间内疼痛程度较术前均明显好转(P0.01)。并发脑脊液漏4(16%)

手术前后疼痛特征的变化(表格2、图2

根据疼特点将疼痛按照分布、性质、频率将疼痛分组,各组术后疼痛变化情况见表格2。区组方差分析后,各疼痛类型术前VAS均无差异,节段性疼痛术后较弥漫性疼痛下降程度具有显著性差异(P=0.030.05),机械性疼痛术后较灼热性及复合性疼痛降低程度具有明显差异(P=0.010.05),持续性疼痛和间歇性疼痛术后疼痛降低程度无显著性差异(P=0.850.05)(图2)。

讨论

神经病理性疼痛

根据国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain ,IASP),神经病理性疼痛是指:“由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛”[7],在脊髓损伤后即刻出现或一段时间后逐渐加重或减轻[8],已有研究者对SCI后不同类型的疼痛进行分类,以便更好的理解和管理疼痛,其中最主要的分类方法为9:骨骼肌肉性疼痛(感受性疼痛)、内脏疼痛、神经病理性疼痛(损伤平面或平面以下)、其它原因,其中,神经病理性疼痛是由神经系统功能障碍或损害所致,而感受性疼痛是非神经组织或骨骼肌肉损害所致,如骨、关节、肌肉的创伤、炎症、机械性不稳或肌肉痉挛10,内脏源性疼痛与自主神经反射异常和继发性过度使用综合征相关11,如肾结石、膀胱或括约肌功能紊乱。根据疼痛的分布(部分/损伤节段性, 弥漫/节段下),频率(间歇性,稳定/持续性),性质(机械性,灼热性或二者均有)对神经病理性疼痛进行分级12,且患者常用神经感觉特征性词汇来描述疼痛,如:灼烧、麻刺、针刺、压榨、冷感、过电样或电击样疼痛13Maynard FM等认为,损伤节段的神经病理性疼痛是由于脊髓损伤继发的脊髓空洞对神经根的压迫所致,而平面以下的疼痛是由于脊髓创伤或疾病所致14,在此基础上,Haisma JAFinnerup NB均认为神经根的受压可加重疼痛程度15-16。目前,神经病理性疼痛的假设有以下几点171)刺激脊髓丘脑和内外侧丘系通路;2)刺激交感神经系统;3)疼痛控制通路抑制性机制丧失;4)初级到次级疼痛通路转换的重要性;5)脊髓或髓外轴索出现异常和自发超敏细胞(继发于传入神经阻滞)。基于以上神经病理性疼痛的性质及分类,本研究将患者神经病理性疼痛按照疼痛部位分为节段性疼痛和弥漫性疼痛;按照疼痛性质分为:机械性疼痛、灼热性疼痛和复合性疼痛;按照疼痛频率分为间歇性疼痛、持续性疼痛。由于患者均非单一性疼痛特征,因而在分析组间疼痛差异时可忽略其他疼痛性质的影响。

2. 忽略其他因素,不同疼痛类型术前及术后不同节段疼痛变化程度,且术前VAS均无差异。A表示从整体上疼痛程度逐渐呈下降趋势B图表示根据疼痛分布情况,节段性疼痛和弥漫性疼痛随访终末有显著性差异(P=0.030.05);C图表示机械性疼痛、灼热性疼痛和复合性疼痛三种疼痛性质VAS变化,术后终末机械性疼痛分别和灼热性疼痛及复合性疼痛有显著性差异(P=0.010.05);D图为根据疼痛频率,术前术后VAS无明显变化。

治疗方式

脊髓损伤后神经病理性疼痛常以慢性症状出现且对单一药物具有较差的反应性,且常常需要在开始使用和随访期间对预期效果和副作用的总体评估18,目前,对于脊髓损伤后神经病理性疼痛临床首选药为三环类抗抑郁药阿米替林,以及抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林,阿片类药物也常用于治疗脊髓损伤后顽固性疼痛19-20。针灸、手法治疗、催眠剂生物反馈等也应用于脊髓损伤后复杂性疼痛21-22。神经调节方法目前也越来越多的应用于脊髓源性慢性疼痛,例如经皮神经电刺激和手术植入电极装置或灌注泵23-24,但在植入的脊髓电极周围形成的瘢痕可在后期加重SCI后疼痛,需要再次进行手术安置或疤痕切除25。除神经电刺激外,缓解脊髓损伤后神经病理性疼痛的另一手术方案为脊髓内手术,国内张少成教授最早报道了脊髓松解手术26,术中对坏死脊髓组织进行瘢痕切除及松解,术后恢复部分神经根感觉及运动。脊髓损伤后脊髓空洞症、脊髓栓系综合症、脊髓软化等是产生疼痛的主要原因,外科手术可通过蛛网膜移植、空洞引流以及硬膜扩张成形术来缓解疼痛27,但效果欠佳。DREZ毁损术是一项经过验证的手术方案,缓解损伤节段的疼痛,Blaine Nashold28(美国)认为神经病理性疼痛的多种类型与脊髓灰质后角(dorsal horn ,DH)的痛觉神经元相关,因而可应用电凝针消融来缓解疼痛;Marc Sindou29(法国)认为,解剖学上灰质后角的疼痛纤维大部分集中于神经根腹侧,可选择性的切断该处(DREZ的腹侧),并保留深感觉和触觉,可缓解疼痛;日本学者Hyoung-Joon Chun30,认为DREZ切开术可有效缓解弥漫性、灼热性及持续性神经病理性疼痛。本回顾性研究证实:脊髓粘连瘢痕显微松解术有助于改善陈旧性脊髓损伤患者神经病理性疼痛,且术后即刻症状即得到改善,而术后各随访期间无明显差异。操作过程中,由于SCI后脊髓内瘢痕、空洞及软化灶形成,破坏了正常的脊髓内结构,术中在显微镜(3.5-25倍)下根据瘢痕及粘连程度进行松解,至残存脊髓可在蛛网膜下存在一定活动度或脊髓表面恢复血供,范围应当至头尾侧均探及到正常脊髓,此外,缝合硬脊膜时需行硬膜成形,避免对脊髓的继发性压迫

治疗意义

SCI后疼痛严重影响着脊髓损伤患者的康复、日常生活以及精神状态,且常常伴有较差的健康状态31,1/3以上的患者属于重度疼痛32。为进一步评价神经病理性疼痛和生活质量之间的关系,巴西学者Vall J应用SF-3636-item Short-Form Health SurveySF-36)进行横断面研究认为:罹患神经病理性疼痛的脊髓损伤患者的生活质量受到疼痛的极大影响,尤其是当疼痛程度较大时33。另一项研究回归分析认为34,疼痛程度与健康、幸福、抑郁无独立相关性,并且将心理干预认为是提高NP患者生活质量的有效措施。Hearn JH35研究了NP通过何种方式来影响患者后认为三个最主要的方面是:1)患者的治疗效果和其自身需求之间的认知差距;2)生活管理与接受自我之间的挣扎;3)其他SCI患者的理解。本回顾性研究患者, 术前平均VAS7.9±1.5,术后最终随访疼痛评分为3.9±2.5,可明显减轻患者疼痛,给患者带来较高的生活体验,且明显减轻节段性疼痛及机械性疼痛,从而使其更好的参与社会活动。

此外,需要强调社会-心理-生物因素,对患者、朋友、家庭成员以及医疗人员的教育有益于提高对NP的理解认识。由于疼痛可影响患者积极参加康复训练或进行适应性社会活动,远比SCI本身会带来更大的社会及家庭负担,因此,该手术方式对于顽固性NP患者具有良好的临床意义。

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