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骨肌疾病体外冲击波疗法(ESWT)中国专家共识(第2版)(上)
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W125325  
2017/12/14 19:15:29    
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 中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会,国际冲击波医学学会中国部   自20世纪90年代初文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合以来[1],国内外有关该技术治疗骨肌疾病的报道逐渐增多,并已成为研究热点[2-12]。近年来,通过不断深入研究及完善,该技术已成为一种新疗法——体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)[13]。由于该疗法具有微创、安全、有效的特点,已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。

 

中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会,

国际冲击波医学学会中国部

 

  自20世纪90年代初文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合以来[1],国内外有关该技术治疗骨肌疾病的报道逐渐增多,并已成为研究热点[2-12]。近年来,通过不断深入研究及完善,该技术已成为一种新疗法——体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)[13]。由于该疗法具有微创、安全、有效的特点,已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。然而,ESWT临床应用不规范,治疗关键技术和治疗方案不统一,导致ESWT无法更好地推广应用。为此,2014年6月,中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会组织专家参考国际、国内最新文献,结合国内实际情况,经过多次讨论后制定了《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》[14](第1版),为规范该疗法在国内的推广应用提供了指导意见。近年来,ESWT快速发展,积累了大量新的治疗经验和研究成果,2016年10月,国际冲击波医学学会更新了ESWT的适应证和禁忌证。为进一步推动ESWT的规范化应用,促进冲击波医学的发展,经中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会和国际冲击波医学学会中国部组织专家讨论,对《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》(第1版)进行修订,增加了ESWT的适应证,补充完善了与适应证相对应的临床应用指南,调整了部分治疗参数。

 

1 ESWT 物理学特性及生物学效应


  冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。ESWT物理特性包括:①机械效应,即当冲击波进入人体后,在不同组织的界面处所产生的效应;②空化效应,即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动,当冲击波强度超过一定值时,发生的生长和崩溃所产生的效应;③热效应,即冲击波在生物体内传播过程中,其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[13]。

 

  1.1 描述冲击波常用的物理参数及生物学效应


  冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数,主要参数包括:冲击波能量、压力场及能流密度。冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/ 时间函数进行时间积分后,再进行体积积分后计算出的,单位为毫焦(mJ);压力场是环绕治疗头的对称轴区域,不同类型的冲击波治疗机压力场也不同,液电式冲击波场呈椭圆形,电磁式冲击波场呈纺锤形,压电式冲击波场呈圆形,单位为兆帕(MPa),1 MPa =10 bar ;能流密度是描述冲击波能量的最常用参数,描述单位面积能量的集中度,计量单位以毫焦/ 平方毫米(mJ/mm2)表示。

 

  1.2 冲击波波源的产生方式和传递形式


  1.2.1 产生方式①液电式冲击波源;②压电晶体冲击波源;③电磁式冲击波源;④气压弹道式冲击波源。


  1.2.2 传递形式冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波、水平聚焦等,如图1 所示。

 

 


  1.3 冲击波生物学效应 


  ①组织损伤修复重建作用[15-23];②组织粘连松解作用[15];③扩张血管和血管再生作用[24,25];④镇痛及神经末梢封闭作用[26-28];⑤高密度组织裂解作用[29,30];⑥炎症及感染控制作用[2,31-34]。


2 ESWT适应证、禁忌证及不良反应

 

  2.1 ESWT适应证


  2.1.1 适应证 ①骨组织疾病:骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、应力性骨折;②软组织慢性损伤性疾病:冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子滑囊炎等。


  2.1.2 相对适应证骨性关节炎、骨髓水肿、胫骨结节骨软骨炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、弹响髋、肌痉挛、肌肉拉伤、腕管综合征、骨坏死性疾病(月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死)、骨质疏松症等。


  2.2 ESWT禁忌证


  2.2.1 整体因素


  2.2.1.1 禁忌证①出血性疾病:凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血,未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT;②血栓形成患者:该类患者禁止使用ESWT,以免造成血栓栓子脱落,引起严重后果;③生长痛患儿:生长痛患儿疼痛部位多位于骨骺附近,为避免影响骨骺发育,不宜行ESWT;④严重认知障碍和精神疾病患者。


  2.2.1.2 相对禁忌证 下列疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证,而低能量冲击波治疗机不完全受下列禁忌证限制:①严重心律失常患者;②严重高血压且血压控制不佳患者;③安装心脏起搏器患者;④恶性肿瘤已多处转移患者;⑤妊娠女性;⑥感觉功能障碍患者;⑦其他。


  2.2.2 局部因素


  2.2.2.1 禁忌证:①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者;②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者;③骨缺损>2 cm的骨不连患者;④关节液渗漏患者:易引起关节液渗出加重;⑤其他。


  2.3 ESWT不良反应


  ①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血;②治疗部位疼痛反应增强;③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退。

 

3 ESWT能量选择和定位方法


  3.1 ESWT能量选择 


  进行冲击波治疗时,关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用适宜的能量和选择准确的部位直接决定疾病的治疗效果。能量过低达不到治疗效果,而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高3个能级:低能量范围为0.06~0.11 mJ/mm2,中能量范围为0.12~0.25 mJ/mm2,高能量范围为0.26~0.39 mJ/mm2,可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算成能流密度[13]。


  按照ESWT能量划分:低能量和中能量多用于治疗软组织慢性损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表性骨不连;高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。


  按照ESWT波源传递方式划分:聚焦式冲击波、水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病;发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛;平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡及瘢痕等。


  3.2 ESWT定位方法


  准确的定位是ESWT取得良好疗效的前提,常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 结合体表解剖标志定位。


  (1)体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法,常用于慢性软组织损伤疾病定位,如肱骨内上髁炎、肱骨外上髁炎等。


  (2)X线定位是通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合,主要用于骨组织疾病定位,如骨不连、股骨头坏死等。


  (3)超声定位是通过超声检查确定治疗部位的定位方法,可用于骨、软组织疾病定位,如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、冈上肌腱炎等。


  (4)MRI结合体表解剖标志定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法,常用于骨、软骨疾病定位,如距骨骨软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。定位时,治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织,同时应避免内固定物遮挡。

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