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股骨头坏死介入治疗再认识
作者:李昭辉[1] 曾云富[1] 
单位:四川省宜宾市第一人民医院[1]  
文章号:W131240  
2018/10/18 19:19:03    
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一、病因   股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称缺血性坏死(avascular necrosis,AVN)或无菌性坏死(aseptic necrosis,ASN),是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素,可分为创伤性 ONFH 和非创伤性 ONFH。糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。

一、病因

  股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称缺血性坏死(avascular necrosis,AVN)或无菌性坏死(aseptic necrosis,ASN),是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素,可分为创伤性 ONFH 和非创伤性 ONFH。糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。其本质是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡,继而引起骨组织坏死,导致股骨头结构改变及塌陷,引起髋关节疼痛及功能障碍。


二、介入治疗的病理生理基础


  目前针对股骨头坏死有很多学说,如脂类代谢紊乱学说、血管内凝血学说、骨内压增高学说、二次碰撞学说等等。 然而,各种危险因素最终都会通过2种共同的途径——脂肪代谢异常致脂质沉积,血管受压变细,髓内微循环瘀滞,静脉回流障碍;血液高凝状态致血管内凝血,从而导致供血动脉狭窄或闭塞,两种因素形成恶性循环,最终导致股骨头缺血坏死。而骨坏死程度与发生栓塞血管数及发生栓塞面积相关。


三、介入治疗的机理


  股骨头缺血性坏死是由股骨头的血液循环障碍所引起,因此改善股骨头的血液循环成为治疗股骨头缺血性坏死的核心理论依据。介入治疗股骨头缺血坏死,一方面可通过血管造影了解股骨头动脉血液供应,还可通过造影剂在股骨头内滞留时间了解股骨头的静脉回流情况,从而总体判断股骨头的血运状况,另一方面,介入技术可直接将具有扩血管、抗凝、溶栓及活血化瘀作用的药物大剂量注入股骨头供血动脉内(股骨头血供主要有旋股内、外动脉及闭孔动脉等,其中旋股内动脉最重要),改善股骨头血液供应及局部微循环,促进死骨吸收及骨小梁再生,使股骨头得以修复并保持外形,缓解疼痛、重建髋关节功能,从而延缓或者避免髋关节置换。


四、介入治疗的适应症


  (一)早期的 ONFH(ARCO分期Ⅰ~Ⅱ期) 更适宜介入治疗;

  (二)年轻的患者尤其是青少年更适宜介入治疗

  (三)激素诱导型ONFH效果最好


五、介入治疗的适宜时机及策略

  充分术前评估后,常规选择髓芯减压术后进行介入治疗。采用 SeIkinger 技术,在 DSA下经股动脉穿刺插管,分别选择性插管至旋股内侧动脉、旋股外侧动脉以及闭孔动脉,先行靶血管造影,观察股骨头血运及静脉回流情况,可见患侧股骨头血管直径变小、闭塞,终末小血管数目减少,静脉回流延迟。然后通过向股骨头供血动脉注入罂粟碱、尿激酶、丹参注射液和肝素水等扩血管、溶栓、抗凝及活血化瘀药物,再次造影可以发现,血管中断现象明显改善,血管增粗、增浓,终末小血管数目增多,股骨头染色范围增大,回流静脉显影提速。

  需要强调的是,所有ONFH患者均应该遵循综合治疗的原则,介入治疗不作为单独采用的治疗方式。基于上述ONFH的病理生理基础,我们采用髓芯减压+介入治疗+中西医结合治疗的序贯治疗模式。髓芯减压可以对股骨头内高压环境发挥长期持续减压作用,改善骨内静脉回流,增加血供;同时减压空心钉或钽棒对股骨头坏死负重区软骨下骨发挥持续力学支撑作用,可防止股骨头塌陷。髄芯减压与介入治疗的顺序不可颠倒。只有有效解除股骨头局部的高压状态,才能将药物灌注到位发挥治疗作用。髄芯减压是保证介入治疗效果的前提。在减压的基础上,通过介入方法将药物灌注到股骨头的供血动脉,可扩张或开通闭塞血管,解决原先血供不足甚至无血供的状况。中西医结的活血化瘀治疗,能抑制血小板聚集,抗血栓形成,降低血液黏度,三者优势互补,标本兼治,达到治疗目的。


六、介入治疗的优势


  1. 溶栓和扩血管药物局部浓度高,大大提高了药物在股骨头局部的作用效果。

  2. 局部用药明显减低对全身的副作用,大大降低出血等风险。

  3. 创伤小,病人痛苦少,手术时间短。

  4. 具有可重复性。

  总之,股骨头坏死是一个长期发展的过程,介入治疗联合髓芯减压及中西医结合治疗对改善以及恢复股骨头血液供应效果明确。早发现、早治疗就有可能延缓甚至避免髋关节置换,让患者获益。

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作者简介
李昭辉
单位:四川省宜宾市第一人民医院
简介:  医学博士,血管外科博士后   主任医师,教授,研究生导师   宜宾市第一人民医院副院长  
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