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亚太中轴型脊柱关节炎/强直性脊柱炎诊疗推荐
作者:余金泉[1] 
单位:卓正医疗[1]  
文章号:W132260  
2018/12/5 20:47:56    
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 下面逐条讨论:   1、酌情推荐中轴型脊柱关节炎(axial Spondyloarthritis,axSpA)患者在更好的监督下进行锻炼和物理治疗。   脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)的概念大家会比较陌生,但是说到强直性脊柱炎大约都耳熟能详。其实脊柱关节炎(SpA),原先又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病,这是一组慢性炎症性免疫病,所谓是一组即是脊柱关节炎其实是包括了几个病种的。

 

下面逐条讨论:

  1、酌情推荐中轴型脊柱关节炎(axial Spondyloarthritis,axSpA)患者在更好的监督下进行锻炼和物理治疗。

  脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)的概念大家会比较陌生,但是说到强直性脊柱炎大约都耳熟能详。其实脊柱关节炎(SpA),原先又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病,这是一组慢性炎症性免疫病,所谓是一组即是脊柱关节炎其实是包括了几个病种的。脊柱关节炎分中轴型脊柱关节炎、外周型脊柱关节炎和混合型脊柱关节炎;其中中轴型脊柱关节炎又包括非放射学中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎。说到这里,聪明的读者应该可以分清楚了,脊柱关节炎的范围更大,而强直性脊柱炎只是这一大组疾病中的其中一种,强直性脊柱炎是脊柱关节炎中的一种累及中轴关节并且通过放射学检查可见骶髂关节影像学改变的类型。

  日常锻炼是SpA治疗的重要部分;医生建议情况下规律肌肉强度和活动度锻炼;日间常间断做深呼吸,特别是胸式呼吸;使用机械锻炼背、腿和肩拉伸有所帮助,但要避免颈部承受过度的压力;如果疾病复发而且关节疼痛并僵硬,活动范围的锻炼必须不致导致疼痛。

  体育活动对SpA患者有重要作用;体育活动是获得身体训练、稳定血压和心率以及改善肺功能的最有效途径;哪种体育运动适合取决于您的疾病状态和是否训练有素;推荐能拉伸和旋转躯干的运动;不推荐必须长时间脊柱弯曲的运动(如高尔夫、保龄球、长距离骑行);不推荐具有更大潜在损伤的运动(如拳击、足球等)和滑降滑雪;可以通过歌唱和管乐器练习增加肺活量从而掌握正确的呼吸技巧;因导致不利颈部姿势不推荐横笛和小提琴;保持直立姿势和伸展躯干的运动(北欧行走、徒步旅行、游泳、越野滑雪、网球、羽毛球、箭术、排球)尤其推荐。

  2、强烈建议 axSpA 患者戒烟。

  吸烟与SpA发病相关,也会加重病情,强推荐戒烟,不做过多解释。害人害己的一件事情,No Zuo No Die。

  3、强烈推荐将非甾体抗炎药(NASIDs)作为活动性 axSpA 患者控制症状的一线治疗药物。

  NSAIDs类药物的特点是抗炎镇痛起效快,可迅速改善患者腰背酸痛和晨僵的症状,早期研究表明,除了改善症状,连续用药还可以延缓影像学进展。更多关于NSAID的科普,可参阅以下链接文章:《一文读懂『炎症』和『非甾体类抗炎药』》

  4、强烈建议 axSpA 患者不要长期使用激素治疗。

  糖皮质激素全身用药的副作用大,并且并不能阻止SpA的进程,一般不推荐使用。单关节或寡关节炎症时可以考虑局部注射用药。只有在合并严重且难治的眼部病变时才考虑全身用药。

  5、在伴外周表现、关节外表现或药物资源缺乏的 axSpA 患者中,酌情推荐使用传统改善病情抗风湿药(csDMARDs) 治疗。

  在目前已有的循证医学证据中,csDMARDs实际上对axSpA/AS的疗效证据相对缺乏。研究中,不论是柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤对中轴病变为主的SpA基本无效。但在合并外周关节表现、关节外表现时,推荐使用。

  6、在开始用生物制剂( bDMARD) 进行治疗前,酌情推荐 axSpA 患者进行 TB、HBV、HCV 和 HIV(高风险人群)的筛查。酌情推荐对合并潜伏性 TB 的患者进行治疗(根据当地指南)和对慢性乙型病毒性肝炎进行预防性治疗。

  生物制剂安全性其实较高,关键是要做好相关安全性监测以及采取必要的预防性措施。更多关于生物制剂使用安全性问题,可参阅以下链接文章:《最新指南:使用生物制剂如何预防结核、乙肝及心血管事件?》

  7、对于使用两种 NSAIDs 药物治疗失败的活动性 axSpA 患者,强烈推荐使用 bDMARDs 进行治疗。

  传统药物治疗失败,强烈推荐使用生物制剂治疗,没有过多讲解,目前用于SpA治疗的药物确实比较有限,除了传统药物就是生物制剂,缺乏“中间带/缓冲带”药物。

  8、推荐 bDMARDs 起始治疗药物为 TNF 抑制剂。

  无需讲解,SpA治疗中,应用较成熟,证据级别较高的,是TNF抑制剂。

  9、对于伴有某些特定关节外表现的患者,例如:炎症性肠病、复发性葡萄膜炎和银屑病,酌情推荐使用TNF 单克隆抗体,而非受体抗体融合蛋白。

  合并关节外表现者,尤其眼部病变,TNF抑制剂选择中,优先推荐单抗类TNF抑制剂(如阿达木单抗、英夫利昔单抗)。

  10、对于足量使用首个 TNF 抑制剂至少 12 周,仍处于疾病持续活动的成年 axSpA 患者,酌情推荐使用另一种 TNF 抑制剂或者苏金单抗进行治疗。

  一种生物制剂是否有效,至少需使用3个月以上才进行评估,如明确一种生物制剂无效,可考虑更换另外一种。白介素-17单抗(苏金单抗)目前在国内尚未上市。

  11、酌情推荐对 bDMARD 应答良好的患者持续使用 bDMARD 治疗。对于持续缓解的患者可以考虑减量或延长用药间隔。

  生物制剂减量问题,也是近年来的热点问题。但是,笔者基于循证医学依据,建议至少病情控制稳定1年以上才考虑减量或延长用药间隔。

  12、对于病情未得到良好控制的 axSpA 患者,可以在整个孕期使用 TNF 抑制剂。根据患者的具体情况,生物制剂也可用于肾功能衰竭的患者。

  TNF抑制剂在妊娠期的安全性也越来越被认可。在早前相关数据较缺乏时,笔者已做过分析,详可参阅以下链接文章,虽已是一年多前的文章,文中大体观点还未落伍:《生物制剂和靶向药妊娠期可以使用吗?》

  13、强烈推荐根据当地指南确认 SpA 患者的疫苗接种情况。

  自身免疫疾病患者的疫苗接种问题,可参阅以下科普文章,虽然写的是狼疮,但是SpA患者也是类似的: 《自身免疫疾病患者可以接种疫苗吗?》

  14、对于有难治性疼痛、残疾以及有结构损伤放射学证据的患者,推荐全髋关节置换手术,且不考虑患者年龄。对于有重度畸形残疾的患者可以考虑脊柱截骨矫正手术。

  术科问题,不展开讨论。我们更多还是推荐早诊断、早治疗,可以减少发展到需要手术治疗的地步和概率。

 

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作者简介
余金泉
单位:卓正医疗
简介:  卓正医疗风湿免疫专科负责人,中山大学医学硕士。曾工作于中山大学附属第一医院、香港大学深圳医院。
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