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高血压诊治
作者:贺利平[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]  
文章号:W136009  
2019/6/6 12:54:01    
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  高血压是目前全球心血管疾病发生的最主要危险因素,其所导致的疾病负担非常严重,且控制率仍然处于较低水平,而高血压也是我国第一大慢性疾病,国家“十二五”高血压调查结果显示,我国高血压患病率已高达23.2%,但其知晓率46.9%、治疗率40.7%、控制率为15.3%,明显低于西方发达国家60%以上的控制水平,我国人群高血压患病率随年龄增加而显著增高,男性高于女性,北方高于南方,近年来农村地区居民的高血压患病率增长速度较城市快,高钠、低钾膳食、超重、肥胖和过量饮酒是我国人群重要的高血压危险因素,其后果导致心血管病死亡率、致残率居高不下,占疾病死亡谱第一位。我国现已进入心脑血管病井喷阶段,与肿瘤、呼吸系统疾病、消化系统疾病比较,心血管病死亡持续位居我国人群死因首位,而高血压是心血管事件链的始动危险因素,收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg,心、脑血管并发症的发生风险就会翻倍,收缩压下降5 mmHg,或舒张压下降2 mmHg,心血管病死亡风险即可下降10%以上,所以预防高血压及提高高血压控制率,减少心脑血管并发症的发生,已经成为我国慢病防治高血压的第一防治要务。


控制血压早期达标--预防心血管损害


  众所周知高血压损害与病程相关,在高血压造成机体的损害前,进行合适的早期干预,可以更好的预防心血管损害。实践证明,在防治高血压的策略方面,仅仅让高血压患者知晓而又接受治疗是远远不够的,只有做到及早、稳定、持续地控制高血压在理想范围内,才能有效预防高血压的各种并发症。在临床治疗中选择使用具有心血管保护功能的降压药物控制血压早期达标,对于预防心血管疾病至关重要,同时高血压患者还应注意诊室外血压水平的达标,包括日间血压和夜间血压水平等,通过家庭血压监测,可以更早的发现高血压以及隐蔽性高血压,从而便于早期干预。临床研究已经证明了降压早期达标的重要性,一项meta-分析显示,降压治疗前4周的降压幅度最大,之后则趋于平稳,其中在治疗第1周和第2周分别达到最大降压疗效的 50%和80%,此外,早期达标也符合患者的期望,有助于提高患者治疗信心,从而提高依从性,避免停药等行为造成的疗效不佳,甚至导致心血管事件,因此,当前我国高血压防治的首要任务是早治疗、早达标。


降压药物的联合应用是目前降压治疗的趋势


  高血压是一种多因素参与的疾病,单独使用一种降压药,只针对某一种病因的治疗,效果较差或不理想是可以预料的,联合多种药物治疗可以达到针对多因素的控制,降压效果更好,单种降压药物的降压疗效一般在70%左右,但达标率则一般常低于30%。联合用药的主要目的就在于强化降压治疗、尽快有效达标。因此,联合用药更加符合个体化用药、综合性治疗和合理用药的原则,而联合方案的制定和具体药物及其剂量的选择应该根据病人的自身特点和危险分层,包括危险因素、血压水平、血压升高的机制、靶器官的损害状态、并存疾病、降压药物本身的性能、病人对于具体药物的耐受情况及其经济状况等因素来来综合考虑决定。例如甲状腺机能亢进或心动过速等交感神经张力较高的高血压患者以及血流动力学稳定的慢性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、妊娠或高肾素型高血压病人都宜考虑首选β阻滞剂与其他药物的联合,前列腺肥大或高脂血症患者应首选a受体阻滞剂联合其他降压药物。充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压、肾功能不全、水肿、低肾素型或盐敏感性病人宜考虑首选利尿剂联合其他降压药物,高肾素型高血压、充血性心力衰竭,心梗后、左室肥厚或扩大,糖尿病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病,蛋白尿病人也可考虑首选ACEI或ARB联合其他降压药物。老年高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,冠心病、心绞痛,颈动脉粥样硬化可考虑首选CCB联合其他降压药物。


  国际上公认有六种常用降压药物:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体抑制剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂和阿发a受体阻滞剂。目前提倡优先考虑的是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体抑制剂(ARB)与利尿剂噻嗪类的联合,ACEI或ARB与长效CCB的联合,CCB与利尿剂的联合,利尿剂与β受体阻滞剂的联合或β受体阻滞剂和a受体阻滞剂的联合。值得一提的是联合的概念不仅仅指两个药物的联合,为了积极有效地降压达标,可根据实际需要,3种、4种甚至4种以上药物的联合也都是容许的和必要的,在临床中也是常常会采用的。


   联合用药的优点包括:1、有助于同时干预多种高血压发病的因素,可以起到1+1=2的相加作用,甚至起到1+1大于2的协同作用,能改善降压疗效,增加降压达标率, 2、联合用药时可减少药物的各自剂量,减少药物的不良反应,增加用药的安全性。3、可以防止单药治疗降低血压时可能触发的代偿性不良反应。4、联合用药有利于加强靶器官的保护。5、联合用药的不良相互作用不但可以避免的,而且往往还可以发挥药物之间互相取长补短、加强降压作用和互相减少或抵消副作用。6、固定复方制剂有利于提高患者的依从性。


  联合用药时应注意:1、一般不宜同类药物的联合,否则副作用会增多。2、联合用药一定要遵循小剂量起步,以免导致血压下降过快,因适时根据血压情况调整剂量,以便积极而又慎重地、尽快而又逐步地降压达标。3、低钾患者不宜联合利尿剂,除非同时联合具有保钾作用的ACEI、ARB或保钾类利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶。4、痛风或血尿酸增高的患者不宜联合利尿剂。5、肾功能衰竭,高血钾、妊娠或双侧肾动脉狭窄病人不宜联合ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂。6、心动过缓、II度以上房室传导阻滞等患者不宜联合β受体阻滞剂。7、哮喘和慢性阻塞性肺病不宜与非选择性β受体阻滞剂联合,即使与选择性β1受体阻滞剂联合时也应特别慎重。


降压治疗方案中尽早使用单片复方制剂( SPC)—血压可尽早达标—心血管尽早获益


  真实世界调查显示,单片复方制剂( SPC)使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关,美国北加州凯撒医疗集团(KPNC)高血压计划结果显示,2001—2009年近10年间 SPC处方百分比从不到1%增加到27.2%,血压达标率从44%升高到80%,与此相似,法国近10年间的血压达标率由18%提高至 50%,而同期SPC使用比例 从 19%提高至32%,增长幅度达到70%,然而China STATUS 调查显示,中国起始使用SPC治疗的患者比例仅为12.7%,治疗的依从性令人堪忧。众多的临床研究显示,与单药加剂量,单药序贯,先单药后联合和起始自由联合等治疗方案比较,SPC治疗血压达标率更高,且更早达标,带来更多更早心血管获益,能够更好地保护靶器官,预防心脑血管并发症,此外,在提高治疗依从性,减少药物的不良反应以及节省医疗费用方面,SPC较其他3种治疗策略均表现出明显的优势。


  目前国内外多项研究结果显示,SPC可作为有效控制血压的一项非常重要的措施,无论初始治疗还是需要调整治疗方案,SPC都是尽快达标的非常好的选择之一,指南具体推荐如下:


一、初始治疗时直接使用SPC的推荐:


  1、新诊断的2级以上高血压患者,启动药物降压治疗可使用 SPC,2、3级高血压患者可直接使用SPC治疗,也可选择SPC与其他一种降压药物联合的方案,3、血压高于靶目标值20/10mmHg伴靶器官损害或临床疾病的很高危患者,4、1级高血压患者也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。


二、降压治疗血压未达标使用SPC的推荐:


  1、已接受单药治疗2--4周,血压仍未达标的患者可直接换用SPC,2、已接受两药自由联合治疗2--4周,血压水平仍未达标的患者,可换用SPC,例如已经选择 RAS阻断剂(A)和噻嗪类利尿剂(D)的自由联合(A+ D)未能控制血压者,可选择A+钙拮抗剂(C)的SPC,反之A+ C的自由联合未能控制血压者,可选择 A+ D组成的SPC,3、已接受自由联合治疗患者,虽然血压已经达标,但从提高治疗依从性角度考虑,也可以换用SPC。


三、已使用SPC治疗且2--4周后血压仍未达标者,可有3种选择:


  1、增加其中1种成分的使用剂量,即ACEI/ARB+钙拮抗剂的联合中增加同种 ACEI/ARB或同种钙拮抗剂的剂量,使之成为2A+C或 A+2C,2、ACEI/ARB+利尿剂的联合中增加同种 ACEI/ARB的剂量,使之成为2A+1/2D,3、换用另一种SPC,4、将已用SPC增加至2片,使之成为2A+D或 2A+2C 的SPC,5、若经上述调整血压仍未达标时,可加用第3 种降压药物,例如 A+C 的SPC增至2片后可加D, A+D的SPC调整为2A+1/2D之后可加 C,也可以两种 SPC联合,但其中一种组分的药物要相同,例如已用缬沙坦+氨氯地平 SPC可联合缬沙坦+氢氯噻嗪SPC使之成为2A+C+1/2D。


  总之,我国高血压的现状是整体高血压管理不规范,控制率仍处较低水平,提高高血压控制率仍是我国高血压领域的首要任务。相信今后随着我国在高血压防控体制和社保体制的进一步改革,在政府及广大医务人员的共同努力下,完善防治体系建设,以提高血压达标率,减少靶器官损害,降低心脑肾并发症,从而有助于提高我国人群总体生存质量及寿命,并减轻家庭及国家的经济负担。

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