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手把手教你做好:颈前路减压固定融合术!
作者:许国华[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院[1]  
文章号:W138152  
2019/8/31 16:43:42    
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一、病例展示 病人信息   患者一般信息:61岁,女性。   主诉:颈肩痛伴双上肢麻木10年,双下肢无力半年,跌到后加重伴行走障碍15天。   现病史:10年前出现颈肩痛伴双上肢麻木,偶有一侧上肢的针刺样痛,经对症治疗后缓解,半年前出现双下肢无力、踩棉感,行走不稳,15天前行走时不慎跌倒出现胸部束带感,双下肢无力加重、行走障碍。   既往病史:高血压病史10年,最高160/90mmHg,口服降压药物治疗,血压控制可。

一、病例展示


病人信息


  患者一般信息:61岁,女性。


  主诉:颈肩痛伴双上肢麻木10年,双下肢无力半年,跌到后加重伴行走障碍15天。


  现病史:10年前出现颈肩痛伴双上肢麻木,偶有一侧上肢的针刺样痛,经对症治疗后缓解,半年前出现双下肢无力、踩棉感,行走不稳,15天前行走时不慎跌倒出现胸部束带感,双下肢无力加重、行走障碍。


  既往病史:高血压病史10年,最高160/90mmHg,口服降压药物治疗,血压控制可。否认糖尿病及传染病史。


  体格检查:心率:70次/分, 呼吸:16次/分, 血压:140/88mmHg,轮椅入院,被人搀扶步入病房,颈椎活动受限,双手触觉、痛温觉减退,四肢肌张力增高,双侧三角肌、腓肠肌肌肉萎缩,双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4级,屈腕、伸腕肌力4级,双手肌力3级。双下肢股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力4级,双足趾背伸、跖屈肌力4级。肱二、三头肌及桡骨膜亢进,双膝反射及跟腱反射亢进。双侧Hoffman征阳性,Babinski征阳性。


硬膜骨化的影像学特点


  X片检查



  从正侧位上看,可以看到整个颈椎的曲度还是好的,有轻微的退变。仔细看之前的这种阴影、增宽,倒不是太严重,但是在4/5和5/6这个阶段,好像有软组织影的中断。



核磁共振检查


  病人在3/4、4/5、5/6节段,都有椎间盘的突出,以及脊髓神经的压迫,尤其是在4/5、5/6节段,可以看到明显的脊髓压迫,4/5节段几岁的信号也发生了改变,从它的横切层来看,3/4的压迫不是十分严重,在4/5节段有一个像山丘一样的突出,压迫了脊髓,而在5/6节段和5的后缘,有明确的大范围脊髓受压。



CT检查


  在病人的3/4和4/5节段,尤其4/5节段有很大的一块软组织影脱入了椎管,而在5/6节段我们看到了一个后纵韧带的骨化,而整个在椎间隙的水平,以及C5椎体的后缘和C6椎体的上缘,都形成了固化物,对椎管造成了侵占。在其横切层上,能看到C5椎体的后缘以及5/6椎间隙处,在它固化物中间有分层,中间有一个低密度带,而这个低密度带就预示着此处的硬膜是有骨化的。


  硬膜骨化最典型的影响学特征,是CT上能够看到的双层影像,又叫双影征,它提示硬膜骨化。从下面这张图可以看到明显的椎间隙后缘,有一个分叉的高密度影,这个地方就是骨化的硬膜。



初步诊断


  对于这类病人,第一诊断就是脊髓性颈椎病,同时还合并有颈椎的后纵韧带骨化症;此外,病人有外伤史,由于跌倒之后而出现症状的加重,故也可诊断出颈椎过伸性损伤。


鉴别诊断


  当初步诊断明确后,一定要与它相似症状的疾病进行鉴别,尤其是对神经内科的疾病,比如肌萎缩侧索硬化症和多发性硬化症,如果说病人合并这些疾病,麻醉和手术之后,病人的症状就会加重,甚至会出现呼吸的抑制,造成非常可怕的后果。


  诊断明确后,治疗方式如何选择,是保守还是手术,如果全采用手术的话,是采用前路还是后路。手术方式包括ACDF、ACCF,以及后路的全椎板减压、椎板的成形术,这些手术方式我们怎么来选择?手术都有哪些风险和并发症?


二、手术方式的选择


  对于这类病人,手术方式应选择颈前路的颈3/4椎间盘切除,加C5椎体的次全切除,CAGE和钛网的融合固定手术。首先来看看ACDF、ACCF,以及后路的全椎板切除和椎板成形术,它们各自的优缺点。


前路手术


  对于前路手术,它的优点显而易见,因为是经肌间隙入路,没有破坏正常的结构,因此前路手术基本上也是符合我们目前最流行的微创理念,经肌间隙入路,出血少,可直接切除致压物,同时可改变整个颈椎的生理曲度,尤其是对一些生理曲度变直,或有反弓的病人,前路能够很轻松的来恢复其正常生理曲度,使其脊髓达到一个正常的生理状态,因此前路手术直接减压效果相对是比较好的。


  当然前路手术也并不是十全十美,它对医生的手术技术要求较高,且对于超过四个节段、四个间隙的,或是合并颈胸段有突出、有后纵韧带骨化等,前路手术可能就显得力不从心,会有很大的困难。另外,对于合并硬膜骨化的病人,前路手术脑脊液漏的发生率相对较多。


后路手术


  对于后路手术,不管开门手术还是全椎板减压,都是将后方椎板切除或是扩大,从而使椎管容积扩大。椎管容积是一定的,将其扩大后,前方受压的脊髓可以向后方漂移,从而产生一个间接的减压效果,因此该手术相对安全,手术技术比较简单,尤其是对于超过四个间隙以上多节段的颈椎病,或者长节段的后纵韧带骨化,其优势比较明显。


  但后路手术是间接减压,没有直接去除致病因素,因此对于生理曲度变直、反曲或骨化的后纵韧带出现阴性的患者,其手术效果与前路相比有一些差异。



三、颈前路减压固定融合术


颈前路减压固定融合术的发展


  20世纪50年代,Smith和Robinson(1955年),以及Cloward(1958年)首次报道了颈前路椎间盘切除减压融合术(ACDF);


  1992年BAK-cage椎间融合器首次应用于颈椎手术;


  2008年Zero-P颈前路椎间融合系统开始应用于临床;


  颈前路椎间盘切除植骨融合钢板螺钉内固定ACDF( anterior cervical discectomy and fusion )逐渐成为前路治疗颈椎病的金标准。


颈椎融合的定义和目的


  定义:颈椎融合是指通过手术的方法使两个或者几个有病变的颈椎椎节(或丧失稳定性的节段)在生理状态下融为一体,融合的上、下两端为正常活动节段,从而使整个颈椎能够正常发挥功能。


  目的:切除病变,解除对脊髓或神经的压迫,以脊柱融合的方式达到重建脊柱解剖结构和恢复脊柱功能。对于许多病变来说,恢复颈椎的稳定性是获得疗效的基础。


  在上世纪70年代,长征医院骨科的徐印坎教授,首次成功地实施了颈前路环锯法的扩大减压术,这种扩大减压术在中国颈前路手术发展史上具有划时代的意义,影响了整整一代人。直到本世纪初期,2012年我们在一些相对偏远的地区,还能够看到很多医生采用这种方法进行治疗,颈椎椎间盘突出、后纵韧带骨化这类疾病都取得了非常的效果。



四、术前准备及体位


术前准备


  完善各项检查: 心电图、腹部B超、胸片、心脏彩超、肺功能等检查。血常规、血生化、凝血功能、特殊感染(肝炎、梅毒、艾滋等)相关项目


  血压控制、血糖控制以及患者术前心理准备


  神经内科会诊,排除多发性硬化症等需鉴别疾病


围手术期的准备


1、推移气管和食管训练


  术前进行3-5天的气管推移训练可减少术后咽部不适和吞咽不适的症状,方法:用2-4指在切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙处,持续性向中线推移。开始每次10-20分钟,后持续在30-40分钟,将气管牵拉过中线


2、卧床排尿、排便训练


  防止脑脊液漏患者术后卧床


颈前路减压固定融合术体位


  病人通常处于仰卧位,仰卧位时一定要让病人的颈椎呈现自然地后伸状态,故可在其肩部垫一个软枕,此外,颈后部往往也要垫一个面包枕,同时可在枕后部放一个圆形头圈或两个沙袋,以防止操作过程中病人头部发生摇晃。



五、颈前路减压固定融合术的操作步骤


Step1:切口选择


  手术切口的选择非常重要,现在最常用的还是横切口,虽然横切口很小,但在一个切口内就可以完成三节甚至四节的固定融合手术。横切口一般是顺着病人的皮纹方向进行切开,术后切口就会变成一个皮纹,所以其美观性非常好。


  中国人大多是右利手,因此大部分医生习惯从右侧的横切口进行操作,这要求医生记住人体整个体表的标志和整个椎间隙的对应关系。一般来说,环状软骨相当于颈5/6的间隙水平,若从胸骨角来算,胸骨凹陷2.5到3.5cm的位置,相当于6/7的间隙;凹陷3.5到4.5左右则是5/6的间隙,再往上每隔10到12个毫米,就是一个上方的椎间隙。在进行手术前的切口定位时,这也非常重要。若切口标志不准确,出现切口过上或过下,会对术中的操作暴露造成一些困难。


Step2:入路解剖


  颈前路解剖一般是先横切口用皮刀切开皮肤和皮下组织,然后用电刀一直切到颈阔肌。此处根据每个人不同的习惯,会有两种处理方式。有些人习惯在深筋膜内侧,即颈阔肌表面进行上下分离,有些人会把颈阔肌切开,从颈阔肌进行分离。这两中方法都没有问题,一般需上下分离2到3公分,使上下分离的长度大于横切口的长度(横切口长度是以正中线为起点到胸锁乳突肌内缘间的距离,一般4-5公分)。


  切开皮肤、皮下组织,然后进行上下游离之后,在纵行切开或横行切开,颈阔肌会显露胸锁乳突肌内缘和内脏鞘之间的联合腱膜,此时用镊子提起来,并切开联合腱膜,上下游离,进行锐性的分离,便看到整个颈前部的几块肌肉,包括最外侧的肩胛舌骨肌、内测的胸骨舌骨肌。


  通常会选择在肩胛舌骨肌的内侧缘和胸骨舌骨肌之间的间隙进入,切开后用食指伸进去,在其外侧可以摸到颈主动脉的搏动,颈主动脉搏动内侧缘向前向后方进行滑动,我们的指腹就能触到整个椎体的前壁,然后用手指进行上下分离,分离后可用甲状腺拉钩,从指腹下方伸进去直达椎体的前方并向两边拉开,即可看到椎前筋膜。


  在此操作过程中,会看到非常重要的两根神经和两个血管,即甲状腺上动脉和喉上神经以及甲状腺下动脉和喉下神经,术中这两个血管和神经不需要刻意进行显露,只要不做过于暴力的牵拉,一般不会造成损伤。




Step3:颈椎椎体前方显露


  椎体前方通常被一层椎前筋膜锁覆盖,椎前筋膜一般有2到3层,可用有齿镊提起椎前筋膜,并用剪刀剪开,然后用两把骨膜剥离器进行纵向的掀开,再用拉钩将椎前筋膜向两侧牵开,这样就可以显露到整个颈椎椎体的前方。


Step4:椎体定位


  显露到椎体前方之后要进行定位,对于整个颈椎的定位,必须靠术中的透视来进行。可采用椎体钉,将其钉到椎体上进行定位,也可采用定位针头进行定位,然后透视定位。


Step5:撑开椎体


  确定好责任间隙后,在其上下端的椎体上打入椎体钉,然后用撑开器进行撑开。


Step6:尖刀片切开前纵韧带及纤维环浅层


  撑开后用尖刀片切开前纵韧带,以及纤维环的浅层结构,紧接着用髓核钳把表浅的髓核掏掉,最后用刮匙把上下终板连同纤维环一起刮出,直到纤维环后方,也就是纤维环与后纵韧带的结合部,此时可以用水冲洗,使整个术野干净后,若有骨赘的话,可采用高速磨砖把骨赘磨除,同时扩大整个椎间隙后方。



Step7:切除后纵韧带及椎体上下缘骨赘


  随后用特制的后纵韧带钩把后纵韧带勾起来,然后用尖刀片在后纵韧带钩的钩槽内将后纵韧带切开,当你切开后纵韧带后,可以看到乳白色非常亮而且光滑的硬膜,此时通过再扩大切开后纵韧带,采用两毫米的薄层枪钳将后纵韧带及椎体上下缘的骨赘切除。


  当然,对于部分后纵韧带骨化的病人,由于后纵韧带骨化,可能无法用后纵韧带钩钩开。对此最常用的解决方法是先通过术前影像学找到做薄弱的地方,再用高速磨钻把骨化的后纵韧带打薄。



六、颈前路减压固定融合术的并发症及处理


患者术后随访


  该患者接受了三次椎间盘的摘除,一次固定融合,一次Cage的融合,同时切除了C5椎体。



颈前路减压固定融合术术后处理


  1、术后24小时到48小时拔除引流管;


  2、术后可常规使用一些甘露醇、速尿或地塞米松,一般术后当天用一次抗生素即可;


  3、术后6-8小时,病人麻醉期过去以后,就可以在颈托保护下下床活动;


  4、根据脊髓损伤程度,术后可以用2-3个疗程的高压氧治疗,来协助脊髓功能的恢复。


颈前路减压固定融合术的并发症及处理


  颈前路减压固定融合术有九大类最常见的并发症:


  1、脊髓损伤和神经根损伤:颈前路减压融合术最严重的并发症,减压时都是在脊髓和神经根表面进行操作,因此,易造成脊髓损伤和神经根损伤。


  2、椎动脉损伤:椎动脉两侧在卢斯卡关节的后方、外方,若卢卡斯关节增生比较严重或有很大骨赘,在进行卢卡斯关节切除和减压时,如果太靠后的话易损伤椎动脉,而一旦椎动脉损伤,后果将非常严重。


  3、气管、食管的损伤:在牵拉气管和食管进行手术过程中可能导致气管、食管的损伤。


  4、喉上神经、喉返神经的损伤:在牵开气管和食管时还可能损伤喉上神经、喉返神经。


  5、脑脊液漏:对于骨化的硬膜、后纵韧带骨化,或后纵韧带和硬膜有粘连,在对后纵韧带进行切除分离时,硬膜的损伤会导致脑脊液漏及术后血肿的形成。


  6、术后血肿的形成:包括椎管内的血肿和椎前的血肿,无论哪种血肿,若错过最佳处理时机,往往都会造成非常可怕的后果。如椎管内血肿造成压迫,病人会出现瘫痪;椎前血肿,病人会出现呼吸困难。因此血肿的早期发现和清除非常重要。


  7、内植入物移位:钛网、Cage及植入的骨头出现移位


  8、植骨不融合


  9、感染


脑脊液漏


  颈前路手术总发生率约为0.35%


  在合并硬膜囊骨化者发生率为30%-80%,后纵韧带与硬膜囊之间界限不清,不易分离,极易导致脑脊液漏发生


处理:


  1、术中在切除致压物前,应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连


  2、术中见有少量脑脊液溢出,减压完毕后采用明胶海绵覆盖,生物蛋白胶封堵,或筋膜等软组织修补


  3、术后常压引流保证切口愈合,均采取严格的颈部制动和切口局部适度加压,3~5d后脑脊液漏停止,切口愈合后拔除引流管。合理使用抗菌素,严防感染


椎动脉损伤


  是颈椎手术中少见但后果严重的并发症之一。可造成术中大出血、失血性休克,而且还可导致迟发型出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓形成、脑缺血性损害甚至死亡。文献报道:颈椎手术中椎动脉损伤的发生率约为0.14%,其中颈前路术中并发椎动脉损伤的发生率为0.3%—0.5%。


  钩椎关节对椎动脉具有保护作用,侧方减压不要过度对钩锥关节咬除。



颈脊髓或神经根损伤


  发生率<1%,主要为脊髓或神经根损伤或刺激表现


  术中体位、减压过程中震动、手术器械对脊髓的直接损伤;减压后脊髓的缺血再灌注损伤、血肿及减压不彻底等延迟损伤,都可能加重脊髓损伤


处理:


  1、对肢体肌力减退者行甲基强地松龙冲击治疗,必要时再次手术探查


  2、对于术中有脊髓损伤风险,可使用术中唤醒试验和神经电生理监测,以便于术中随时了解脊髓功能情况,进行紧急处置。


七、总结及经验


  总的来说,对于合并硬膜骨化的颈椎疾病,若要进行颈前路手术时,需注意以下几点:


  1、术前影像学检查要充分,明确致压物性质,是椎间盘还是骨化物


  2、手术中减压充分是获得良好疗效的保障和基础


  3、对于颈椎OPLL合并硬膜骨化者并非前路手术的绝对禁忌症,前路直接切除骨化物是最直接的减压,骨化的硬膜如果能够与骨化的后纵韧带分开可以保留不影响疗效,如果无法分离可以直接切除


  4、利用后纵韧带钩钩起后纵韧带创造韧带硬脊膜间“安全减压间隙”,可有效地分离韧带与硬脊膜的粘连,避免对脊髓的骚扰,减少硬脊膜破损及脊髓损伤


  5、出现脑脊液漏采用术中封堵,术后引流、加压包扎、和预防感染疗可有效控制脑脊液漏。


  来源: 好医术

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作者简介
许国华
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院
简介: 颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、寰枢椎脱位不稳与畸形、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰
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