您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

动态葡萄糖图谱的临床解读
作者:刘颖姝[1] 高政南[1] 
单位:大连医科大学附属大连市中心医院[1]  
文章号:W138787  
2019/9/20 21:32:29    
文字大小:

  随着血糖监测技术的不断进步,各类血糖监测设备不断涌现,尤其是扫描式葡萄糖监测(flash glucose monito ring,FGM)的问世,为血糖监测领域带来重大革新。但目前不同种类的持续葡萄糖监测(CGM)有各自的查看方式、参数指标及图表报告,临床医师在解读数据时有诸多不便,亟需统一的血糖管理报告。在诊疗常规不断规范的形势下,动态葡萄糖图谱(ambulato ry glucose profile,AGP)应运而生。

  随着血糖监测技术的不断进步,各类血糖监测设备不断涌现,尤其是扫描式葡萄糖监测(flash glucose monitoring,FGM)的问世,为血糖监测领域带来重大革新。但目前不同种类的持续葡萄糖监测(CGM)有各自的查看方式、参数指标及图表报告,临床医师在解读数据时有诸多不便,亟需统一的血糖管理报告。在诊疗常规不断规范的形势下,动态葡萄糖图谱(ambulatory glucose profile,AGP)应运而生。然而,目前关于AGP及其指标的解读和分析方法众说纷纭,本文将复习总结国内外AGP的相关文献,对AGP发展史、重要指标、临床意义及图谱分析方法进行阐述。

 

一、AGP的发展史及定义

  AGP由Mazze等[1]于1987年首先提出,此后经不断完善,于2001年开始应用于CGM的数据分析,2013年应用于FGM的数据分析。2016年美国临床内分泌医师学会和美国内分泌学院的血糖监测共识、2017年糖尿病先进技术与治疗国际会议的《CGM国际专家共识》、2018年中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组的FGM专家共识以及2019年美国糖尿病学会发布的《糖尿病医学诊疗标准》一致推荐,AGP是血糖监测的标准化报告[2,3,4,5]。

 

  理论上生成AGP至少需要1个完整的24 h血糖监测数据[2],实际上推荐最少采集2周且包含70%~80%以上的可用数据[6],亦或至少10 d的完整数据[7]。数据由软件分析,并以图表及指标的形式生成报告。目前AGP主要包括血糖指标概要(一些标准化的葡萄糖指标)、总葡萄糖图谱、日趋势图以及额外的图表(如不同血糖范围内的时间等)。AGP可准确直观地反映不同时段葡萄糖的波动、稳定性、暴露水平、高血糖及低血糖等[3,8]。

 

二、AGP指标介绍

  AGP中所列举的血糖指标可以反映血糖水平和血糖波动两个方面。评价整体血糖水平的指标主要是平均葡萄糖、中位数葡萄糖和预估糖化血红蛋白(estimated HbA1c,eHbA1c)。平均葡萄糖水平6.6、7.2和7.8 mmol/L对应的HbA1c分别为6.0%、6.5%及7.0%[9]。尽管平均葡萄糖和中位数葡萄糖对临床治疗决策的意义不大,但特定时间段(如空腹、餐后2~4 h及夜间)的平均葡萄糖可用于评估食物、运动及降糖药物等对血糖的影响情况[10]。近期,eHbA1c被重新命名为葡萄糖管理指标(glucose management indicator,GMI),并生成将平均葡萄糖转化为GMI的新计算公式[11]。

 

  国内推出的新版AGP中加入了评价血糖波动的相关指标。血糖波动主要采用标准差、变异系数及四分位数区间(inter-quartile range,IQR)表示。标准差是一个经典有效的评估血糖波动的指标,指南建议标准差<1.4 mmol/L为正常参考值[9]。但临床中许多患者血糖数据不符合正态分布,且标准差的评价基于平均葡萄糖和HbA1c,故标准差并不能完全表示血糖波动。关于变异系数的临床研究提示,糖尿病患者中变异系数<36%为血糖控制稳定[12],标准差和变异系数对于患者在临床图谱解读中较难理解,因此主要用于临床研究。平均血糖波动幅度(MAGE)是评估日内血糖波动的指标,MAGE<3.9 mmol/L为正常参考值[9]。平均血糖绝对差(mean of daily differences,MODD)是评估日间血糖波动的指标。目前上述这些指标多用于研究,在临床中指导糖尿病治疗的作用尚需更深入的探讨。

 

  CGM技术检测的是组织间液葡萄糖浓度,如与静脉血糖值进行对照比较,应包括点准确度和趋势准确度两方面的内容。主要评价指标包括:平均相对误差(mean absolute relative difference,MARD),Clarke误差栅格分析以及Consensus误差栅格分析等。目前以MARD<15%作为CGM仪器上市标准[13]。

 

三、总葡萄糖图谱

  随着FGM的临床应用,最多获得3 d的血糖监测数据已扩增至14 d,这使总葡萄糖图谱得以在CGM报告中应用。总葡萄糖图谱是以1个标准日(24 h)的形式将多天的血糖监测数据叠加在相应时间点呈现,由5个平滑曲线表示血糖监测系统的数据,1个葡萄糖目标范围协助判断血糖是否达标(图1)。为了提高AGP结果的可读性,建议血糖监测期间应尽量保持每日时间一致的进餐、加餐、运动、工作和睡眠等生活方式,同时避免探头佩戴不适当、食物或药物等影响因素干扰FGM的准确性[4]。

 

图1 动态葡萄糖图谱示例

 

  1.中位数葡萄糖曲线:

  中位数葡萄糖曲线(图1中的黑色实线)是同一时间所有葡萄糖读数的中位数描绘成的最佳拟合曲线,曲线波动反映了日内葡萄糖波动情况,曲线越平坦表示血糖稳定性越好。中位数葡萄糖>10.0 mmol/L,或中位数葡萄糖高于目标值上限20%且全天中位数葡萄糖升高2.2 mmol/L以上,提示血糖控制不达标,需调整降糖方案[14]。

 

  2.IQR:

  IQR由第25和第75百分位数两条曲线表示,这两条曲线间的区域代表任意时间点的50%葡萄糖读数(图1中的蓝色部分)。IQR显示日间血糖波动情况,区间越宽提示相应时间段血糖波动越大,反之区间越窄提示血糖波动越小。IQR是代表血糖波动的指标中最简便易读的指标,相比标准差和变异系数可以更直观地体现血糖波动。影响IQR的主要是生理状态(如胰岛素抵抗、肝葡萄糖产生过量等)和药物治疗等[14,15]。观察IQR可以针对不同时间段进行具体讨论,如夜间血糖、餐前血糖、餐后血糖等,决定患者一天中需要在什么时间做出改变,如调整药物或胰岛素剂量等治疗方案,使葡萄糖曲线变得平坦和狭窄,且控制在目标范围内。

 

  3.十分位数区间(inter-decile range,IDR):

  IDR由第10和第90百分位数两条曲线表示,这两条曲线间的区域代表任意时间点的80%葡萄糖读数(图1中的灰色部分)。IDR显示日间血糖波动情况,区间越宽提示血糖波动越大,反之亦然。IDR更加突出血糖波动的整体特征,此区域外的血糖可能为葡萄糖异常值的过度反应。影响IDR的主要是生活方式,包括饮食、运动及治疗依从性等[14,15]。

 

  4.目标范围和目标范围内时间:

  目标范围是针对每个患者设定的个体化葡萄糖目标范围,通常目标范围为3.9~10 mmol/L,一些专家推荐结合患者年龄、基础疾病及并发症等,选择更严格的、接近于生理血糖的目标范围,如3.9~7.8 mmol/L作为理想血糖目标范围。

 

  血糖保持在相应目标范围内的时间为目标范围内时间(time in range,TIR)有两种表示形式:TIR(%)和TIR(h/d)。目前针对TIR%主要采用柱状图的形式展示在AGP中(图1)。如果50%的血糖在目标范围内,则HbA1c约为7%[10]。

 

  5.低血糖和高血糖事件:

  当葡萄糖在3.0~3.9 mmol/L时,需要警惕低血糖,必要时复测血糖值;当葡萄糖<3.0 mmol/L时,需要紧急采取临床措施[3]。指南建议葡萄糖≤3.9 mmol/L的比例及时间应小于12%(3 h)[9]。注意容易发生低血糖的时间段,例如午夜或餐前等,及时调整治疗方案。

 

  当葡萄糖在10.0~13.9 mmol/L时,提示血糖升高;当葡萄糖>13.9 mmol/L时,需要立即采取临床措施[6]。高血糖事件常发生于餐后,AGP可协助分析患者血糖升高的原因,对于清晨高血糖而言,AGP可以区分高血糖的原因是苏木杰现象(Somogyi)或是黎明现象。

 

  由于人们并不能长期保持规律一致的进餐、加餐、运动、工作和睡眠,针对某些血糖波动大的时间段,建议参考日趋势图分析患者的饮食、运动、应激、睡眠及药物治疗的关系。日趋势图是患者每日血糖监测变化的趋势图(图1,灰色曲线是血糖目标范围,蓝色实线是每日血糖值曲线)。应用日趋势图进行分析可以更好地协助糖尿病教育及调整治疗方案。

 

四、AGP解读方法

  目前国内外不同指南和文章推荐的AGP解读方法各异,2017年版《中国持续葡萄糖监测临床应用指南》[9]推荐"三步法"读图:第一步看达标时长;第二部看血糖波动;第三步看低血糖风险。治疗顺序为:首先降低低血糖风险,其次减少血糖波动,最后控制血糖整体达标。国外文章对AGP解读分为14步法[3]、九步法[6]及七步法[16]等多种方法。综合分析关于AGP解读方法的数篇文章后,本文推荐临床工作中采取"六步法"对AGP进行解读,具体步骤如下。

 

  1.评价数据充分性:

  查看收集的数据时长。

 

  2.明确血糖目标范围及达标解析:

  目标范围是3.9~10 mmol/L。如果平均葡萄糖、中位数葡萄糖曲线以及至少50%的TIR%在目标范围内,提示血糖控制达标。

 

  3.低血糖和高血糖事件评估:

  针对低血糖或高血糖事件需要采取临床措施。注意调整低血糖或高血糖事件发生前1~2 h的生活方式及治疗方案。

 

  4.调整药物治疗:

  IQR如果波动大或超出目标范围,需要调整药物治疗方案。

 

  5.调整生活方式:

  IDR如果波动大或超出目标范围,建议调整生活方式及提高治疗依从性。

 

  6.患者参与:

  关于AGP的解读,经过医师的分析后一定要与患者就其AGP进行交流,可结合日趋势图,查阅既往CGM或AGP数据进行对比分析,与患者协商一份行动计划,促使患者选择更健康的生活方式,提高诊治依从性。

 

  总之,AGP在糖尿病患者血糖监测中的作用举足轻重,尤其对于需要严格控制血糖、低血糖风险高及难治性糖尿病患者[2,14],AGP为医护人员提供了更加规范且直观的血糖管理方法,在糖尿病教育中帮助患者更好地理解血糖变化与生活方式及药物治疗的关系。随着AGP在临床的应用推广,其相关参考指标和图谱的解析逐渐完善,但目前仍缺乏临床应用经验。本文基于临床经验,对AGP相关研究进行汇总阐述,期待未来涌现更多AGP相关研究,为临床应用提供宝贵的指导意见。

 

参考文献:略

 

文章来源:中华糖尿病杂志

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
高政南
单位:大连医科大学附属大连市中心医院
简介:  医学硕士,教授,大连医科大学硕士生导师,大连市中心医院副院长,辽宁省重点学科建设项目、大连市1级
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035